Quick Screen – Resource Corporation of America

To get started with the self-assessment quick screen, please verify the following patient information (* required field)

Para iniciar con la auto evalucion rapida, porfavor de verificar la siguente informacion del paciente. (* informacion requerida)

Account: Cuenta:
If you do not know your account number, please call 855-378-1142. No sabe numero de cuenta, llame 855-378-1142.
Patient First Name: Primer nombre del paciente:
Patient Last Name: Apellido del paciente:
SSN: Numero de seguro social:
Date of Birth: Fecha de nacimiento:

Account: Cuenta:
If you do not know your account number, please call 855-378-1142. No sabe numero de cuenta, llame 855-378-1142.
Patient First Name: Primer nombre del paciente:
Patient Last Name: Apellido del paciente:
SSN: Numero de seguro social:
Date of Birth: Fecha de nacimiento: